一、适应证

左心电生理标测与消融手术

• 房颤消融：策略为肺静脉电隔离；2024 ESC 房颤指南建议多种房颤情况下使用经房间隔穿刺术
• 其他左房消融：包括左侧旁路消融；经房间隔途径成功率更高；儿童首选经房间隔途径
• 左室心内膜消融：对左室心律失常管理有效；某些左室位置首选顺行经房间隔左室入路；可减少手术相关脑损伤和血管并发症
• 特殊情况：主动脉梗阻或术中血流动力学支持时首选经房间隔途径

左心耳封堵手术

• 最新 ESC 房颤指南：房颤且有长期抗凝禁忌患者可考虑左心耳封堵

经皮二尖瓣介入治疗

• 经导管缘对缘修复：适用于功能性二尖瓣反流的心衰患者；也适用于原发性二尖瓣反流的不可手术或高手术风险患者；适应证不断扩展
• 经房间隔置换：用于生物瓣退变或瓣环病变；钙化原生瓣膜的应用尚未获批
• 经皮二尖瓣交界切开术：适用于有症状且无不利特征的二尖瓣狭窄患者；也适用于手术禁忌的高危患者和高血栓栓塞风险或急性失代偿的无症状患者

心衰设备

• 短期循环支持：用于心源性休克；Tandem Heart 手术：经房间隔将流入套管置入左房
• 左房减压：体外膜肺氧合时左房排气；左房球囊造口术
• 罕见情况：植入左房-动静脉体外膜肺氧合
• 慢性心衰：房间隔分流装置的临床获益证据仍在发展

二、禁忌证

• 血栓栓塞风险增加：近期心房/左心耳血栓患者避免进入左房；长期持续性血栓患者需谨慎评估
• 出血风险增加：围手术期无法抗凝时避免经房间隔穿刺

三、解剖学考虑

• 房间隔解剖与卵圆窝：房间隔由原发隔和继发隔组成；卵圆窝是真正的房间隔；其大小、形状和位置高度可变
• 血流动力学：生理学：胎儿期卵圆孔允许右向左分流；成人 20-34% 存在卵圆孔未闭；房间隔缺损位置更靠下和靠后；两者可用于左心导管检查，但限制穿刺部位选择
• 穿刺部位根据手术的变化：不同手术有不同的最佳穿刺部位；可借助经食管超声心动图或心内超声心动图辅助
• 解剖变异对经房间隔穿刺的影响：
  • 卵圆孔未闭：约四分之一人口存在；位置影响导管操作
  • 房间隔动脉瘤：突出长度 >10 mm 为常见定义；增加侧壁穿刺和穿孔风险
  • 脂肪瘤样房间隔肥厚和双房间隔：脂肪瘤样房间隔肥厚应穿刺狭窄中央区域；双房间隔需在超声引导下穿刺
  • 下腔静脉中断：常见异常为奇静脉延续；影响经股动脉入路
  • 右位心：房间隔解剖基本保留；穿刺时需补偿轴线偏差

四、手术材料

• 传统 TSP 套件：长预塑形塑料鞘管；引入器；针（用于压力监测和造影剂输送）
• Brockenbrough（BRK）针：基于 Ross 针，尖端直径减小；不锈钢材质带芯轴；不同角度（标准 19°，BRK 1 53°）；长度 56-98 cm；XS 系列具有更小的斜面角度和相反的斜面方向
• 透热辅助穿刺：分散电极置于大腿/腿部；射频应用于针的近端部分；透热发生器设置为 30–70 瓦纯切割模式；必须超声心动图引导；首选定制 RF 套件和发生器
• NRG 针：用于 IAS 的 RF 穿孔；预成型曲线 C-1，两种长度，不同规格；远端尖端为非绝缘电极；连接至 RFP 100–115 RF 穿刺发生器
• SafeSept™ 导丝：镍钛合金丝，远端尖端锋利且预成型 J 形；减少 IAS 穿透的机械力
• 基于导丝的 RF 系统（VersaCross™）：减少手术时间并提高安全性；单根导丝用于定位、穿刺和引导鞘管；兼容可操控鞘管和扩张器系统

五、手术概述

术前准备

• 术前影像学检查：经胸超声心动图排除重大心脏异常；对比超声心动图检测心内分流；心脏 CT 或 CMR 提供更详细信息；高风险患者术前影像学检查排除心内血栓
• 房颤消融围手术期抗凝：维生素 K 拮抗剂治疗患者应持续用药；新型口服抗凝剂治疗患者应持续或最小中断用药

术中操作

• 导管消融术中抗凝：普通肝素抗凝至关重要；目标活化凝血时间 >300 s
• 静脉入路、鞘管和针推进：首选右侧股静脉入路；超声引导下穿刺减少血管并发症；鞘管和针推进需遵循特定步骤
• 最佳经房间隔穿刺部位确认：联合使用经食管超声心动图、心内超声心动图和荧光透视；不同手术有不同的最佳穿刺部位
• 鞘管进入左心房：确认位置后推进鞘管；可放置导丝进入左肺上静脉

术后管理

• 左房快速性心律失常导管消融术后抗凝策略：术后立即进行经胸超声排除心包积液；采用多种方法管理穿刺部位；抗凝至少持续两个月

六、引导影像学方法

• 荧光透视：大多数 TSP 可单独安全完成；使用 RAO/AP 和 LAO 视图，以导管为标志；将组件推进至 SVC，旋转，拉回直至观察到下降；调整针位置，使用造影剂或压力测量
• 经食管超声心动图（TOE）：使用食管中段短轴或双腔视图；三维成像能力；与荧光透视融合成像；微型探头，罕见并发症，识别禁忌证
• 心腔内超声心动图（ICE）：无需全身麻醉或深度镇静；旋转和相控阵设备；从中右心房位置可视化 IAS；实时可视化，可实现零荧光透视，成本效益有待评估
• 非荧光透视 3D 标测系统：通过阻抗、电压标测、突出技术识别卵圆窝；某些方法成功率高；可在荧光透视或“零荧光透视”方法下进行 TSP；在具有挑战性的病例中很有价值

七、并发症预防与管理

• 血心包和心脏压塞：最常见且危及生命的并发症；风险因素包括解剖变异、患者年龄等；通过超声心动图监测早期识别；治疗：经皮引流、自体输血、抗凝逆转；可能需要手术修正
• 主动脉穿刺：不常见但危及生命；解剖变异会增加风险；使用标志、压力监测、超声心动图预防；不同的解剖穿刺水平；治疗：撤回、维持导丝、手术矫正或封堵装置
• 栓塞：空气、血栓或固体颗粒栓塞的风险；预防措施：血液抽吸、生理盐水冲洗、肝素、正确的针和鞘管管理；治疗取决于栓塞类型
• 医源性房间隔缺损：TSP 固有风险，较大鞘管增加持续性 iASD 的可能性；封堵指征包括某些分流和大型 ASD；某些情况下口服抗凝可能是明智的

八、特殊患者的TSP

房间隔封堵器患者

• 挑战：封堵器可能部分或完全覆盖房间隔，增加穿刺难度
• 方法：
  • 经封堵器外的原生房间隔穿刺：需确定合适穿刺空间，存在多种潜在风险
  • 直接经封堵器穿刺：欧洲市售封堵器可行，但需考虑器械特点，可能需调整针形和穿刺角度，必要时球囊预扩张，大鞘管使用后可能需封堵穿刺口

需双次或重复经房间隔穿刺患者

• 双次穿刺方法：
  • 以首个鞘管为放射学标志引导第二次穿刺
  • 穿刺后将导丝送入左肺静脉，撤回长鞘管至右心房，再进行第二次穿刺或用可偏转消融导管尝试直接进入卵圆窝
  • 单穿刺双经房间隔导管技术：通过第一个引入器将两根导丝送入左静脉，再经单股动脉通路将两根长鞘管送入左心房
• 重复穿刺：先前穿刺导致的纤维化和瘢痕会增加后续穿刺难度，可使用导丝介导或射频辅助穿刺技术

儿科患者

• 执行要求：应在经验丰富的专业中心进行，可能需符合国家规定
• 技术特点：与成人相似，但因血管和左心房尺寸有限，婴儿和年幼儿童穿刺更具挑战，并发症发生率较高
• 方法：
  • 多数情况使用 Brockenbrough 方法
  • 婴儿和年幼儿童使用最小可用鞘管，可采用“钝针”技术降低穿孔风险
  • 射频辅助穿刺对小左心房或肥厚房间隔的婴儿有益
  • 穿刺成功后鞘管进入左心房困难时，可放置高扭矩导丝并进行球囊房间隔造口术
  • 建议使用经食管超声心动图（TOE）或心腔内超声（ICE）引导

房间隔瘤或肥厚患者

• 挑战：穿刺困难，增加左心房穿孔风险，穿刺肥厚区域可能降低导管可操作性
• 方法：采用导丝或射频介导的房间隔穿刺技术，或增加左心房压力；建议使用 2D/3D TOE 或 ICE 引导

需经上途径穿刺患者

• 适用情况：下腔静脉中断或缺失患者
• 方法：主要使用射频针或射频导丝结合可操控鞘管，可实现单次或双次经房间隔穿刺

九、中心与培训要求

中心要求

• 基础设施：配备必要设备，包括透视设备、鞘管、TSP 针，具备检测和处理并发症的能力，如经胸超声心动图、心包引流设备和抗凝逆转剂，建议具备 TOE 和/或 ICE
• 人员能力：非医疗团队成员应具备操作设备、给予镇痛/镇静和协助处理心脏压塞的经验，团队应定期进行模拟训练，最好有现场心胸外科支持，无支持时需建立患者转运协议

培训要求

• 培训地点：在官方组织认可的培训中心进行
• 培训内容：
  • 理论知识：TSP 的适应证、禁忌证、所需材料和设备，以及透视、TOE 和 ICE 引导的使用
  • 实践技能：通过可托付专业活动系统指导和评估，从观察开始，逐步提高独立性，最终能够独立操作并教导他人
  • 模拟训练：可避免因操作者经验不足导致的并发症，虚拟现实模拟训练效果优于传统训练
• 操作数量：虽无明确要求，但操作数量增加可降低 TSP 相关心脏压塞的发生率

十、开放问题与未来展望

开放问题

• 透热或射频辅助穿刺系统的附加价值有待证明
• ICE 的使用存在争议，其相对于 TOE 的优势有待证实
• 心脏压塞时鱼精蛋白给药时机和自体输血的价值缺乏系统研究
• 保守治疗的医源性房间隔缺损患者抗凝治疗的益处尚不清楚

未来展望

• 需求：提高 TSP 设备的易用性、效率和可视化程度，以适应日益复杂的手术需求
• 措施：改善医生的实践培训机会，开发更简化的 TSP 程序和专用设备包，优化 TSP 流程以适应特定手术计划